La mente dà peso al corpo per piacere all'altro, poi il cibo spegne l'effetto di quest'incontro

L’edizione aggiornata del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5)*, attribuisce alla Bulimia Nervosa le seguenti caratteristiche:

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti:

1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana, per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

*American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) [tr. it. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione (DSM-5) (pp.398-399). Milano: Raffaello Cortina Editore, 2014]. Arlington: American Psychiatric Publishing.

Come appare una persona affetta da Bulimia Nervosa?
Le persone bulimiche sono prevalentemente ragazze nella prima età adulta (Hoek, 1993; van Hoeken & Lucas, 1998; Nielsen, 2001; Pawluck & Gorey, 1998) e dunque nella fase piena dell'affermazione personale e professionale. Non a caso tale disturbo alimentare colpisce con maggiore frequenza donne in carriera (Barnett, 1986), tipicamente competenti, intelligenti e ambiziose (Boskind-Lodahl, 1976). Quest'aspetto è tutt'altro che secondario per comprendere il senso del disturbo. Infatti, mentre nell'Anoressia Nervosa avviene un isolamento sempre maggiore dagli altri, per le bulimiche i rapporti interpersonali costituiscono il pane quotidiano, ma non per questo risultano loro meno problematici e di forte impatto. Queste persone infatti appaiono molto sensibili al giudizio altrui e alle problematiche inerenti alle relazioni (Lacey, 1982). Non a caso si è riscontrato che la paura del rifiuto o dell'esclusione da gruppi è una caratteristica centrale della bulimia (Strober & Humphrey, 1987) e che quest'ansia di natura sociale è significativamente correlata con il disturbo alimentare (Gross & Rosen, 1988). Le ragazze bulimiche rispetto alle sane hanno più bassa autostima, più elevate aspettative su se stesse e bisogno di approvazione dagli altri, sono più depresse e provano più emozioni negative (Mizes, 1985; Katzman & Wolchik, 1984; Ondercin, 1984; Schlesier-Stropp, 1984).
La chiave di volta in un contesto così delineato diventa come gestire questi rapporti cercando di evitare il rifiuto o il fallimento così tanto temuti. E' qui che entra in gioco il corpo. Il peso e le forme corporee ricoprono grande importanza in termini di stima di sé perché costituiscono un filtro nel confronto con il mondo, nel senso che quanto più ci si attiene a modelli di bellezza che nella società, mediatica e non, risultano attraenti e graditi, quanto più si riduce la possibilità di essere rifiutati. Effettivamente il criterio D ha una sua ragion d'essere nella Bulimia Nervosa poiché rivela questa tensione verso canoni fisici di successo che possono facilitare le relazioni e il consenso da parte degli altri. Le persone cronicamente a dieta infatti risultano estremamente attente a come appaiono agli altri (Heatherton & Baumeister, 1991) e l'ansia sociale risulta correlata alla restrizione alimentare (Rosen et al., 1987; Blanchard & Frost, 1983), in quanto il desiderio di essere magri è motivato dalla paura del rifiuto sociale, delle valutazioni negative e del criticismo da parte degli altri (Chiodo, 1987). Quest'ultimo dato spiega perché le persone a dieta, incluse quelle bulimiche, sono più socialmente ansiose dei soggetti sani.
Tuttavia l'attenzione all'aspetto ponderale e all'immagine corporea è solo un aspetto della bulimia, l'altro perno è costituito dalle abbuffate. Per capire come mai queste persone si inducano a mangiare notevoli quantità di cibo, nonostante per loro sia di vitale importanza risultare esteticamente attraenti, bisogna capire cosa scatena questi episodi. Abbiamo anche detto che le bulimiche affrontano i rapporti interpersonali con una forte sensibilità al giudizio negativo e ansia per l'approvazione altrui. Questo confronto costante, dal quale non rifuggono, è motivo di ansia, stress e malessere, a cui sono chiamate a far fronte. Nella vita di tutti i giorni, quando una persona bulimica pensa di non essere stata all'altezza di parametri propri o altrui o di aver fallito nel perseguimento delle proprie aspettative, tende a focalizzarsi sulle inadeguatezze, sulle colpe o su altre mancanze, sminuendo la propria autostima e accentuando una consapevolezza negativa di sé (Heatherton & Baumeister, 1991). Gli studi sulla Bulimia Nervosa confermano che nelle circostanze percepite da questi pazienti come una minaccia alla propria autostima, quali ad esempio il fallimento in un compito (Heaterthon, Herman, & Polivy, 1991; Baucom & Aiken, 1981; Ruderman, 1985) o l'esposizione al giudizio altrui (Heaterthon et al., 1991; Herman et al., 1987), il controllo sull'alimentazione viene meno e hanno luogo le abbuffate. Infatti le persone che solitamente sono a dieta e controllano l'alimentazione vivono una maggiore disinibizione verso l'assunzione di cibo nei momenti in cui provano intense emozioni negative, mentre questo non accade in soggetti che non conducono una restrizione alimentare (Schotte et al., 1990; Herman et al., 1987; Polivy & Herman, 1985; Ruderman,1985; Polivy et al., 1984; ; Slochower & Kaplan, 1980,1983; Frost et al., 1982; Baucom & Aiken, 1981; Slochower, Kaplan, & Mann, 1981; Slochower, 1976, 1983; Herman & Polivy, 1975). L’emotività negativa risulta essere l’elemento che si accompagna all’abbuffata, in persone a dieta e bulimiche, se è associato alla minaccia all’autostima (Heatherton & Baumeister, 1991; Larson & Johnson, 1985). Molti esperti convergono nel dire che i bulimici si implicano in episodi di abbuffata, che riflettono la maggiore impulsività di queste persone (Williamson et al., 1985; Gandour, 1984), pur di provare a regolare l'emotività e ridurre la tensione provata (Johnson & Connors, 1987; Rosen & Leitenberg, 1982, 1985; Johnson, 1985). La gestione delle emozioni negative costituisce dunque un importante antecedente dell'eziologia e del mantenimento della BN (Smyth, Wonderlich, & Heron, 2007; Kjelsas, Borsting, & Gudde, 2004; Waters, Hill, & Waller, 2001; Agras & Telch, 1998; Telch & Agras, 1996). Le abbuffate rappresentano delle fughe da sentimenti intollerabili (Dunn & Ondercin, 1981) come la noia, la solitudine, la rabbia, la depressione (Johnson et al., 1982) e l'ansia (Williamson et al., 1985). Non a caso, uno studio di Gross & Rosen (1988) ha individuato nell'insoddisfazione corporea, nella depressione e nell'ansia sociale gli aspetti che si associano allo sviluppo del disturbo alimentare.
I disturbi di ansia sono così pervasivi in individui con disturbi alimentari (Kaye et al., 2004; Godart et al., 2000; Bulik et al., 1997; Deep et al., 1995) che spesso queste persone non riescono a ridurre la propria intensità emotiva con le sole abbuffate, per cui ricorrono ad altre modalità per sedare le emozioni come l'alcool, le sostanze psicoattive e l'auto-lesionismo (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2007; Nock & Prinstein, 2004; Osuch, Noll, & Putnam, 1999; Kemperman et al., 1997;  Crisp, 1981; Casper et al., 1980). Questo aspetto sembra caratterizzare notevolmente tale disturbo alimentare in quanto gli individui con Bulimia Nervosa risultano più inclini all’uso di alcool e di altre droghe rispetto ai pazienti affetti da Anoressia Nervosa (Bulik et al., 2004; Holderness, Brooks-Gun & Warren, 1994). Le stime di prevalenza dell’abuso di sostanze e/o della dipendenza in gruppi di donne con BN vanno dal 3% al 50% (Bulik, Sullivan, & Slof, 2004). Altri dati dicono che la gravità delle abbuffate risulta associata all’uso di tranquillanti, mentre la gravità delle condotte di eliminazione potrebbe precedere l’uso di alcol, sigarette e cocaina (Wiederman & Pryor, 1996). La prevalenza mediana dell’abuso di alcol o della dipendenza in donne con BN è del 22,9% (Holderness, Brooks-Gunn, & Warren, 1994). Rispetto all'esordio dei due disturbi, uno studio (Bulik et al., 2004) ha mostrato che in un gruppo di 253 individui con Disturbo da Uso di Alcool, questo ha avuto origine nel 32% dei casi prima della BN, nel 54% dopo l’inizio del disturbo alimentare, nel 9 % dei casi nello stesso anno dell'esordio del DCA. Anche l'auto-lesionismo risulta abbastanza diffuso nella BN (Anderson, Carter, & McIntosh, 2002;  Wonderlich et al., 2002; Claes, Vandereycken, & Vertommen, 2001; Favaro & Santonastaso, 1999) in quanto, similmente alle condotte bulimiche (Smyth et al., 2007), esso serve per regolare gli stati emotivi. Infatti vari studi riportano che le emozioni negative precedono l'episodio di auto-lesionismo, mentre stati emotivi più positivi emergono dopo l'espletamento dell'atto (Muehlenkamp et al., 2009; Klonsky, 2007; Nock & Prinstein, 2004; Michel, Valach, & Waeber, 1994; Bennum & Phil, 1983).
Riassumendo, le persone bulimiche gestiscono le emozioni suscitate dal senso di svalutazione e di disaccordo da parte degli altri o di disattesa dei propri standard interpellando il corpo e suscitando in esso sensazioni conseguenti all'abbuffata, all'alcool, all'auto-lesionismo, alle sostanze psicoattive e così via. Il corpo nella BN è centrale e viene impiegato in modi e per fini diversi. Vediamoli in dettaglio.

Come si delinea il rapporto “tra mente e corpo” nella Bulimia Nervosa?
Contrariamente a quello che si pensa sull'Anoressia Nervosa, cioè che queste ragazze dimagriscono vistosamente per essere belle secondo i dettami della moda, questa attenzione è in realtà molto più accentuata nelle ragazze bulimiche che nelle anoressiche. Infatti, in questo tipo di disturbo, l'incontro e il confronto con gli altri è sempre presente e vissuto con il forte timore di non piacere abbastanza, di non ottenere consenso e approvazione. Questa paura viene filtrata attraverso il corpo, che risulta gradevole perché in sintonia con i canoni estetici correnti. Essere attraenti è il modo per evitare il rifiuto, causa di massima ansia per queste persone. Il corpo, su questo versante, risulta di fondamentale importanza per piacere agli altri e questo spiega come mai anche la promiscuità sessuale sia abbastanza diffusa tra queste pazienti. Tuttavia, quando le cose vanno male e si vive un fallimento in questo senso, accade qualcosa di contraddittorio. Se il corpo è la chiave di accesso al mondo, allora lo scontro o il rifiuto percepiti da questo incontro saranno imputati al corpo stesso. Accade cioè che queste persone credono di aver fallito o di non essere piaciute per il loro aspetto anche quando il motivo della disapprovazione o rifiuto riguarda ambiti totalmente avulsi da quello meramente fisico. Le ricerche confermano questo aspetto paradossale. In uno studio si è rilevato che il sentirsi grassi non è solo associato a un reale sovrappeso. Anche il fallimento influenza negativamente il modo di percepire il proprio corpo. Cosa più importante è che l'aver esperito un insuccesso in ambiti non relativi al cibo può spostare il focus dell’attenzione negativa sul corpo e al sentirsi grassi. Inoltre, sentirsi grassi è associato alla tendenza a paragonare il proprio corpo con quello di altre donne (Striegel-Moore, McAvay, & Rodin, 1986). Nello studio di Eldredge, Wilson & Whaley (1990) si è trovato che a prescindere che le donne abbiano esperito successo o fallimento, la descrizione che queste fanno dei loro corpi è primariamente valutativa in natura. Le donne restrittive e bulimiche per definizione percepiscono negativamente il proprio corpo; tuttavia questi risultati possono accadere in seguito a qualche evento che innesca in loro l’auto-valutazione. Inoltre, l'importanza eccessiva che il corpo riveste in queste persone contribuisce a spiegare come mai l'aver ricevuto commenti negativi da famigliari sul peso o l'aspetto fisico sia uno dei fattori di rischio distintivi della BN (Fairburn et al., 1999).
Le disconferme ottenute (o percepite) vengono vissute in maniera amplificata, come una valutazione negativa non solo sullo specifico oggetto della questione, ma anche su se stessi nella propria interezza. Questo aumenta in maniera esponenziale l'intensità delle emozioni esperite che si rivelano difficili da gestire e tollerare. La disregolazione emotiva è così forte che queste persone usano le abbuffate (o anche altro) per sedare e placare queste forti emozioni negative, dovute al fallimento esperito. Anche qui emerge il corpo nella sua sensazione di sazietà conseguente all'ingestione di grandi quantità di cibo che placa i sentimenti provati.
Una volta concluso l'episodio alimentare e abbassata l'intensità emotiva, emerge il senso di colpa per quanto fatto e la conseguente paura di prendere peso e quindi di discostarsi da criteri di bellezza. Per ovviare a tutto questo, le persone si inducono il vomito o fanno uso di diuretici e lassativi, oppure si impongo regimi severi di alimentazione o di esercizio fisico. Così facendo ci si confà di nuovo ai parametri di riferimento scelti per risultare piacevoli alle persone.
La mente dà peso al corpo per piacere all'altro, poi il cibo spegne l'effetto di quest'incontro.

Perché è necessario intraprendere un percorso psicoterapeutico per curare la Bulimia?
Le linee guida relative all'intervento sul disturbo affermano che la psicoterapia è lo strumento più appropriato ed efficace (National Institute for Clinical Excellence, 2004; American Psychiatric Association, 2000). Solo un percorso di questo tipo può aiutare i pazienti a vivere con maggiore serenità le relazioni interpersonali e i vissuti di insuccesso o di disconferma. Un trattamento solamente mirato a eliminare le abbuffate sarebbe inefficace perché non andrebbe ad agire sul senso di negatività personale e sulla bassa autostima. Lavorare solo sul mero aspetto sintomatico rende i risultati poco  incoraggianti, poiché accade che in situazioni particolarmente difficili, queste persone, anche se non si abbuffano più, fanno ricorso ad altre modalità, più distruttive, per controllare gli stati d'animo suscitati da tali accadimenti critici. Per contro, un percorso di psicoterapia incentrato sulla persona e sul vissuto riportato come problematico, garantisce una maggiore efficacia proprio perché va ad affrontare gli aspetti critici che precedono e facilitano gli episodi bulimici (Baumeister & Heaterthon, 1991) e la disregolazione emotiva causata dagli stessi. Un intervento di questo genere è prezioso perché non solo riduce gli aspetti sintomatologici, ma apre anche nuove prospettive di vita e possibilità di azione nei pazienti.

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